人工流产作为终止妊娠的医疗手段，其安全性始终是临床关注的核心。当术前检查发现孕囊位置异常贴近子宫壁时，这种特殊的解剖关系往往预示着潜在风险升高，需要医护人员和患者给予高度重视。深入理解其成因、风险及应对策略，对保障手术安全、减少并发症至关重要。
一、孕囊贴近宫壁的医学定义与风险本质
孕囊正常着床于子宫体部内膜，与肌层之间存在蜕膜缓冲层。当超声影像显示孕囊边缘与子宫肌层距离显著缩短（通常≤3mm），或直接毗邻既往剖宫产瘢痕、肌瘤剔除部位等薄弱区域时，即定义为“贴近宫壁”状态,[20]]。这种位置异常可能源于子宫内膜损伤（如多次人流、宫腔粘连）、子宫形态畸形（如单角子宫）或胚胎着床位置偏差。其核心风险在于：
- 子宫穿孔风险激增：手术器械在清除妊娠组织时，易穿透菲薄的肌层，尤其当孕囊附着于子宫前壁肌层或瘢痕处时，穿孔概率可升高数倍,[20]]。穿孔可能导致肠管、膀胱损伤或难以控制的内出血。
- 术中出血量显著增加：孕囊植入部位血供丰富，强行剥离易损伤肌层血管网。若合并胎盘植入（绒毛侵入肌层），出血量可达数千毫升，需紧急输血甚至切除子宫。
- 组织残留与二次手术风险：为避免穿孔，术者可能因操作受限无法彻底清除妊娠组织，导致残留物引发持续出血或感染，最终需二次清宫,[18]]。
二、术前精准评估：风险分级的关键步骤
全面评估是制定安全方案的基础，需整合多维度检查：
- 高分辨率超声的核心作用：
- 明确孕囊与子宫壁的贴合距离、方位（前壁/后壁/宫角），精确测量最薄肌层厚度。
- 识别合并症：如胎盘前置（孕囊靠近宫颈内口≤2cm）、瘢痕处肌层连续性中断（提示植入），或卵巢黄素化囊肿。
- 血流动力学评估：多普勒超声探查孕囊周边血流信号，丰富紊流提示植入可能。
- 血HCG动态监测：异常高值或清宫后下降缓慢，需警惕滋养细胞过度增生及潜在恶变风险,[25]]。
- 病史深度挖掘：重点询问剖宫产次数、宫腔操作史（如肌瘤切除、多次人流）、既往胎盘异常史，这些均为高危因素,[24]]。
三、个体化手术策略：从常规操作到应急预备
根据风险评估结果，手术方案需动态调整：
- 超声引导下的精准手术：
- 术中实时超声监控可动态显示器械与孕囊、宫壁的空间关系，指导吸刮角度与深度，显著降低穿孔概率,[27]]。
- 建议采用“低负压渐进式”操作：初始负压≤400mmHg，待孕囊主体吸出后再逐步清理蜕膜，避免暴力牵拉。
- 特殊器械与技术的应用：
- 宫腔镜取胚术：直视下定点清除贴近宫壁的孕囊组织，尤其适用于子宫畸形或宫角妊娠者，但需由经验丰富的医师操作以防控液体过量吸收等风险。
- 药物预处理：米非司酮联合米索前列醇促使孕囊松动，减少术中机械剥离难度，适用于孕周≤7周、肌层厚度>2mm者。
- 高危病例的应急预案：
- 建立紧急输血通道，备血≥800ml，麻醉科与介入团队待命。
- 疑似胎盘植入者，术前可行子宫动脉栓塞术（UAE）降低大出血风险；严重植入且无生育需求者，直接剖宫取胚联合子宫切除可能是更安全选择。
四、术后管理的重点环节
孕囊位置异常者术后并发症风险更高，需强化管理：
- 即刻观察与干预：术后6小时内密切监测血压、脉搏及阴道出血量。突发剧痛伴休克体征，需紧急超声排除子宫穿孔或腹腔内出血。
- 预防性抗炎与促宫缩：延长抗生素使用至72小时，结合缩宫素静脉滴注促进宫壁收缩，减少残留和感染。
- HCG随访与影像复查：术后每周检测血HCG至正常范围（<5mIU/ml），并行超声确认宫腔清洁度。持续阳性或异常出血者，警惕妊娠物残留或滋养细胞疾病。
五、对患者的健康指导：降低远期风险
- 术后康复要点：绝对卧床24-48小时，1个月内禁止负重、性交及盆浴；增加蛋白质（鱼禽肉蛋）及铁剂摄入纠正贫血,[19]]。
- 避孕规划：术后立即启用高效避孕（如口服短效避孕药或皮下埋植），至少避孕6个月以上，使子宫内膜充分修复。有剖宫产史者需严格避孕2年。
- 再孕前评估：计划再次妊娠前，建议行三维超声或宫腔镜检查评估宫腔形态及内膜状态，必要时行粘连分离术改善妊娠环境。
六、总结：风险防控的系统性视角
孕囊贴近宫壁绝非简单的手术操作挑战，而是涉及解剖异常、器械选择、应急能力的系统工程。从精确的影像定位到个体化手术方案，从术中实时监控到术后严密随访，每一环节的严谨执行都直接影响患者安全。医疗机构需建立此类高危人流的标准化路径，包括多学科协作机制（妇产科、超声科、介入科）及快速输血保障，方能将风险降至最低，守护女性生育健康。
